La disminución de los niveles de
andrógenos es una consecuencia frecuente, pero a menudo olvidada de la terapia
opioide crónica. Aunque el dolor crónico con frecuencia es manejable con la
terapia opioide crónica sola o combinada con otros medicamentos, los médicos
deben ser conscientes de las posibles consecuencias de la reducción de
andrógeno en pacientes, que de otra manera no se esperaría que enfrentaran este
problema.
La deficiencia de andrógenos
inducida por opiáceos, también conocida como deficiencia de andrógenos asociada
a los opiáceos (OPIAD), es uno de los efectos secundarios menos conocidos de
los opioides que afectan a ambos géneros, especialmente a los hombres. La
deficiencia de las hormonas sexuales puede afectar a los pacientes de manera
muy significativa con la posible disminución de la calidad de vida y la esperanza
de vida.
Para comprender este efecto
secundario particular, primero discutiremos cómo se controla la testosterona en
el cuerpo en los hombres, ya que el problema, aunque potencialmente
problemático en las mujeres, ocurre con menos frecuencia. El eje hipotalámico-pituitario-testosterona
controla la cantidad de testosterona que circula en el cuerpo. Comienza en el
hipotálamo, que secreta la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), GnRH
luego viaja a la pituitaria anterior. La hipófisis anterior libera la hormona
luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH). LH viaja a las
células de Leydig en los testículos y estimula la producción y secreción de
testosterona, mientras que la FSH viaja a las células de Sertoli para estimular
la producción de esperma. La testosterona tiene un efecto inhibitorio sobre el
hipotálamo y la hipófisis anterior a través de un ciclo de retroalimentación
negativa, para disminuir la cantidad de GnRH, LH y FSH en el cuerpo.
Los opioides, como la morfina (es
decir, MS Contin) y la hidromorfona (es decir, Dilaudid), se unen a receptores
opioides en el hipotálamo e inhiben la liberación de GnRH, que disminuye la
cantidad de LH y FSH liberada por la hipófisis anterior, disminuyendo cantidad
de testosterona liberada por las células de leydig en los testículos. Los
hombres experimentan una disminución de los niveles de testosterona a medida
que envejecen en general, pero el uso de opiáceos a largo plazo puede disminuir
significativamente los niveles de testosterona en pacientes varones de
cualquier edad. Las pacientes femeninas también tienen un mayor riesgo de
deficiencia de andrógenos y pueden experimentar síntomas similares a los de los
pacientes masculinos. Algunos síntomas de hipoandrogenemia asociada (niveles
bajos de andrógenos) incluyen:
- disminución de la libido,
- disfunción sexual,
- disminución de erecciones espontáneas,
- malestar mamario,
- pérdida de vello corporal/facial,
- hipogonadismo,
- recuento bajo de espermatozoides,
- densidad mineral ósea reducida,
- sofocos y sudores.
- También hay síntomas cognitivos como disminución de la energía, motivación y confianza en uno mismo y trastornos del sueño.
Estos síntomas no solo disminuyen
la calidad de vida, sino que la disminución de los niveles de hormonas se ha
relacionado con otros estados de enfermedades crónicas como la:
- osteoporosis,
- el síndrome metabólico,
- la apnea del sueño.
El resultado puede asociarse con
una menor esperanza de vida. Particularmente vale la pena señalar que los
escáneres DEXA para determinar la densidad ósea no se ordenan de forma
rutinaria en pacientes que no están predeterminados para estar en riesgo de
osteoporosis, tal vez el ejemplo más común sea el de mujeres posmenopáusicas.
Imagínese entonces el riesgo inherente que podría enfrentar si se tratara con
terapia opioide crónica para un dolor espinal crónico que ahora es más frágil a
causa de la osteoporosis inducida por hormonas: la incidencia de fracturas.
Las pacientes femeninas pueden
experimentar niveles bajos de estrógeno y testosterona con el uso prolongado de
opioides, alcanzando niveles aproximadamente 50% más bajos que lo normal.
Experimentan efectos similares a los de los pacientes varones, con disfunción
sexual, densidad mineral ósea reducida, dismenorrea, amenorrea y depresión. Las
mujeres posmenopáusicas experimentan niveles más bajos de LH y FSH en
comparación con las mujeres premenopáusicas, aunque disminuyen en ambas
poblaciones. Los efectos de la disminución de los niveles de hormonas no son
claros y se necesita más investigación para determinar los efectos de los
niveles de andrógenos disminuidos en las mujeres, y los posibles riesgos y
beneficios de la terapia de reemplazo de estrógenos.
El tratamiento para la
deficiencia de andrógenos inducida por opioides en pacientes varones es
farmacológicamente similar al hipogonadismo, mediante el uso de terapia de
reemplazo de testosterona. Las formulaciones incluyen oral (tradicional,
bucal), tópica (parches transdérmicos, geles), implantes e inyecciones de
depósito. Las formulaciones preferidas a menudo se seleccionan por preferencia
del paciente, asegurabilidad o ambas.
Las inyecciones intramusculares
han estado disponibles por un tiempo y tienden a ser utilizadas con frecuencia
debido a su estado de primer nivel en la mayoría de los formularios de seguro,
pero las inyecciones pueden ser dolorosas y pueden causar niveles de
testosterona en suero fluctuantes. Los niveles fluctuantes de testosterona
pueden causar efectos secundarios como retención de líquidos, ginecomastia y niveles anormales de
lípidos. Los implantes están disponibles en gránulos que se trasplantan por vía
subcutánea en el área del flanco.
Estos gránulos se disuelven
durante 4 a 6 meses y administran una cantidad constante de testosterona
sistémicamente. Los gránulos pueden causar infección, incomodidad y extrusión
de gránulos desde el sitio del trasplante, pero ofrecen la conveniencia de una
dosificación infrecuente. Las formulaciones tópicas de gel son una opción muy
popular si el paciente puede pagarlas. Los geles alcanzan un estado estable
dentro de las 24 horas posteriores a la aplicación, lo que disminuye la
probabilidad de efectos secundarios tales como cambios de humor.
El paciente debe evitar el
contacto físico con niños o mujeres después de la aplicación y no puede
ducharse o nadar durante 3 horas inmediatamente después de la aplicación. La
formulación bucal es una opción, pero se puede desplazar fácilmente de la encía
y causar irritación de las encías. Las Pautas de Práctica Clínica de la
Sociedad Endocrina contienen cuadros resumen de las diversas formulaciones de
testosterona disponibles. Los efectos secundarios de la terapia de reemplazo de
testosterona incluyen: acné, piel grasa, sensibilidad en los senos, ginecomastia, retención de líquidos,
aumento de glóbulos rojos y bajo recuento de espermatozoides.
No todos los analgésicos afectan
el eje hipotálamo-hipófisis-andrógeno de la misma manera. Por ejemplo,
Bliesener y colegas, mostraron en un estudio que el agonista opioide parcial
buprenorfina se comparó con la metadona en términos de sus efectos sobre la
testosterona. Los pacientes que tomaron buprenorfina tuvieron niveles
plasmáticos de testosterona más altos en comparación con los que tomaron
metadona para el tratamiento del dolor. También se observó que los pacientes
femeninos tenían menos efectos secundarios basados en andrógenos con la
buprenorfina.
Puntos claves:
- Los opioides pueden causar deficiencia de andrógenos inducida por opioides uniéndose a los receptores opioides en el hipotálamo e inhibiendo la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
- Esto puede causar niveles disminuidos de testosterona tanto en hombres como en mujeres.
- Los efectos secundarios comunes son: disminución de la libido, disfunción sexual, disminución de las erecciones espontáneas, malestar mamario, pérdida de vello corporal/facial, hipogonadismo, bajo recuento de espermatozoides, baja densidad mineral ósea (que conduce a osteopenia y eventual osteoporosis).
- Las mujeres pueden experimentar amenorrea o menstruación irregular a partir de un nivel bajo de estrógeno y testosterona en el suero.
- El tratamiento para la deficiencia de andrógenos inducida por opioides es la terapia de reemplazo de testosterona.
- Las diferentes formulaciones incluyen inyección, implantes, tópicos, bucales y orales.
- Los efectos secundarios incluyen: acné, piel grasa, sensibilidad en los senos, ginecomastia, retención de líquidos, aumento de glóbulos rojos y bajo recuento de espermatozoides.
- La buprenorfina no afecta los niveles de andrógenos tanto como otros opiáceos.
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