Pasos a Seguir Antes de Prescribir Neurolépticos, Incluyendo Risperidona, para Niños
No hay duda de que la
prescripción de neurolépticos para los niños debe llevarse a cabo con todas las
precauciones necesarias para evitar a corto plazo y a largo plazo los efectos
adversos. Estos incluyen ser conscientes de la rara posibilidad de desarrollar ginecomastia como un efecto adverso de
estos medicamentos.
El primer y más importante paso
que un psiquiatra o prescriptor infantil debe tomar en este contexto es obtener
el consentimiento totalmente informado de los padres antes de que se prescriba
cualquier medicamento, incluyendo la risperidona, a un menor. Hasta ahora, el
consentimiento informado se obtuvo principalmente para la ganancia de peso
inducida por neurolépticos, el síndrome metabólico, EPS, y el potencial de
discinesia tardía. En el contexto de hoy en día, es esencial que los
psiquiatras que prescriben neurolépticos informen específicamente a los padres
(y al niño también, si se considera apropiado) que la ginecomastia sea un efecto adverso raro pero posible y explique qué
es la ginecomastia y la necesidad de
ser consciente de tal posibilidad. Esto alertará a los padres y al niño para
ser conscientes de este problema potencial y para reportar cualquier problema
relacionado con el pecho. Es prudente recordar que la ginecomastia inducida por fármacos detectada tempranamente es una
condición mucho más reversible que si no se detecta durante un año o más.
Antes de prescribirle risperidona
o cualquier otro neuroléptico, debe realizarse un examen físico reciente por
parte del pediatra del niño y, a partir de entonces, se deben realizar exámenes
al menos una vez cada 6 meses para asegurarse de que el niño permanezca en
buena salud física y libre de efectos adversos como la ginecomastia.
Manejo de un niño sospechoso de haber desarrollado ginecomastia como resultado de tratamiento con neurolépticos
No hay directrices claras o
estudios confiables en los estudios sobre las medidas que un psiquiatra
infantil o cualquier otro médico debe tomar cuando un niño que está siendo
tratado con un neuroléptico se encuentra que tiene ginecomastia.
La sospecha o el hallazgo de ginecomastia puede ser incidental,
generalmente detectado por el pediatra durante un examen físico.
Ocasionalmente, puede ser la propia sospecha del psiquiatra la que enfoca el
problema. La ginecomastia en sus
primeras etapas puede producir dolor en la región subareolar debido a la
ampliación del tejido mamario y puede ser el primer síntoma que alerta al
médico de la posibilidad. Hoy en día, como resultado de la publicidad en los
medios de comunicación y anuncios de televisión sobre demandas colectivas, un
número creciente de padres, adolescentes, adultos y profesionales de la salud
mental han estado haciendo preguntas sobre el tema de la ginecomastia y el uso de risperidona.
Una vez que la sospecha de ginecomastia ocurre, el primer paso es
confirmar mediante el examen físico y la observación.
Examen del seno masculino para detectar ginecomastia
Si el psiquiatra infantil
implicado realizará esta observación preliminar y/o palpación de la mama, o si el
niño será referido al pediatra u otro especialista sin que el psiquiatra haga
observaciones personales, dependerá de la confianza y el nivel de comodidad del
psiquiatra En la realización de dicho examen. En el ambiente litigioso de hoy
en día, es útil para los psiquiatras desarrollar la capacidad de llevar a cabo
una observación preliminar y la palpación de la mama masculina para abordar el
tema de la ginecomastia. En Europa,
algunos de los estudios de investigación sobre posible ginecomastia inducida por neurolépticos fueron realizados por
psiquiatras que obtuvieron un breve entrenamiento y luego realizaron los
exámenes ellos mismos. Tal examen informará al psiquiatra si es probable la
presencia de ginecomastia y, en caso
afirmativo, cuáles son las dimensiones aproximadas de la ampliación del tejido
mamario, si hay muy poca probabilidad de ginecomastia
o si los hallazgos son equívocos. También es aconsejable recordar que a veces
la ginecomastia podría deberse a una patología grave no relacionada con la pubertad
o el tratamiento con drogas, y la identificación temprana de un problema de
este tipo podría conducir a un mejor resultado.
Observación y Palpación del Pecho Masculino para Ginecomastia
Si el psiquiatra decide realizar
la palpación del seno del niño, entonces primero deben explicar a los padres y
al niño por qué tal examen y, una vez que el permiso es concedido, en presencia
de los padres, examine visualmente el pecho Para cualquier ampliación obvia y
el tamaño aproximado de cualquier ampliación, y registrar los hallazgos. Antes
de palpar el área del seno, el examinador debe lavarse bien las manos y ponerse
los guantes de examen. Primero deben palpar el área del seno con el plano de la
mano para determinar si una masa firme se siente bajo la areola o si la
hinchazón visible es debido a la acumulación de grasa, en ese caso, es indicativo
de pseudoginecomastia. Esto se debe
seguir colocando el dedo pulgar y el dedo índice, o dos dedos anteriores, a
cada lado del pecho, con cada dedo colocado a unas 2 pulgadas de distancia del
pezón, y lentamente los dedos juntos a lo largo del nivel del pezón, para
detectar con los bordes de los dedos cualquier masa firme. Si la ginecomastia está presente, los dedos
se encontrarán con los márgenes firmes de la ampliación discoide del tejido
mamario como una "masa libremente móvil, cuya consistencia es claramente
diferente" de la de la grasa circundante.
En algunos casos, incluso los
examinadores con experiencia pueden no ser capaces de hacer una determinación
definitiva sobre si hay verdadera ginecomastia
o no, pero en la mayoría de los casos, por lo menos una determinación
preliminar de la presencia o ausencia de ginecomastia
se puede hacer con certeza razonable. El psiquiatra debe registrar los
hallazgos e informar al padre y al niño de los hallazgos de una manera de apoyo
y realistamente tranquilizarlos y remitir al niño al pediatra o al
endocrinólogo pediátrico para un examen más detallado y cualquier otra
investigación que pueda ser apropiada. Incluso si el psiquiatra siente o decide
que no es lo suficientemente competente para llevar a cabo tales observaciones
o examen, o tal examen es inconsistente con su estilo de práctica, él o ella
puede discutir las preocupaciones con el padre y el niño y disipar su ansiedad
por educarlos sobre ginecomastia en
niños. Esto debe incluir dar información de que la ginecomastia fisiológica es común durante los años puberales, que
la mayoría de las veces es una condición benigna y autolimitada, y que muchos
fármacos, incluyendo neurolépticos como risperidona, pueden inducir ginecomastia en un niño susceptible, pero
en la mayoría de los casos dejar de consumir la droga causante será suficiente
para que la hinchazón disminuya y desaparezca.
Al referir al niño a un
especialista y colaborar en el tratamiento, es importante tener en cuenta que
la evaluación clínica debe abordar la confirmación del diagnóstico, la búsqueda
de un factor etiológico, y clasificar la ginecomastia
en grados de gravedad para guiar el tratamiento. La ginecomastia puede presentarse como una "ligera protrusión
limitada a la región areolar" a una "hipertrofia mamaria importante
... complejo pezón-areolar posicionado a más de 1 cm por debajo del pliegue
inframamario", y el tratamiento puede variar de "pérdida de peso,
tranquilidad, farmacoterapia con tamoxifeno, Y corrección quirúrgica ".
Ginecomastia e hiperprolactinemia
Aunque muchos pacientes que toman
neurolépticos desarrollan hiperprolactinemia, la gran mayoría no desarrolla ginecomastia como resultado. Sin
embargo, los niveles de prolactina elevados inusualmente en niños tratados con
neurolépticos no pueden ser ignorados. Algunos médicos recomiendan que un niño
que reciba risperidona u otro neuroléptico debe ser considerado para un cambio
a un fármaco que produce menos elevación de la prolactina si se desarrolla una
hiperprolactinemia significativa, pero no hay un estudio confiable o guía sobre
el nivel de hiperprolactinemia asintomática puede ser significativo e Indica
tal cambio. En la actualidad, la decisión se basa más en el nivel de comodidad
del médico que prescribe con respecto a la cuestión que en un bien pensado
proceso de toma de decisiones. Un paso de risperidona a aripiprazol, o la
adición de aripiprazol a risperidona, son las medidas a menudo recomendadas.
Aunque no se ha establecido
correlación entre el aumento del nivel de prolactina o el grado de elevación de
la prolactina y la incidencia de ginecomastia,
en un niño que exhibe una elevación de la prolactina en un grado inusual, tal
cambio a un fármaco que aumenta la prolactina es una La acción ética, como
proteger al paciente de cualquier posible efecto adverso, incluso si es remoto
o no probado, está en consonancia con la buena práctica clínica y ética. En la
actualidad, las opciones para este cambio en los niños son aripiprazol,
quetiapina y olanzapina. La cuestión de cuándo es prudente hacer tal cambio y
cuáles son los posibles riesgos y beneficios al hacerlo sigue siendo una
cuestión abierta y merece un enfoque informado que comienza con el tema del
monitoreo del nivel de prolactina.
¿Hay una necesidad de monitorear el nivel de prolactina en niños que reciben risperidona u otros neurolépticos?
Es prudente monitorear el nivel
de prolactina en niños y adultos a los que se prescribe risperidona y otros
neurolépticos que se sabe que aumentan el nivel de prolactina. Al menos,
alertará al médico sobre niveles de prolactina inusualmente altos y
persistentes, lo que puede indicar una sensibilidad farmacogenómica inusual a
la acción bloqueante D2 del fármaco. Esto debería inducir al médico a observar
cualquier otra sensibilidad inusual, como la rara aparición de ginecomastia. Sobre la base del curso
habitual de la elevación de la prolactina inducida por los neurolépticos, una
medida al inicio seguida por mediciones trimestrales en el primer año y
mediciones semestrales a partir de entonces parece prudente.
Existen más estudios sobre el
aumento del nivel de prolactina y su posible relación con la risperidona que
cualquier otro neuroléptico. Muchos estudios han utilizado un límite superior
normal de 15 ng/ml de prolactina para los adolescentes, aunque algunos estudios
han utilizado niveles tan altos como 15 a 25 ng/ml para los hombres. Un
metanálisis completo de los estudios sobre el uso de risperidona y la
hiperprolactinemia en niños y adolescentes reveló que, en promedio, la
risperidona aumentó el nivel de prolactina de 7,8 ng/mL a 17,7 ng/mL después de
1 año de tratamiento y de 7,4 ng/mL a 24,9 ng / ML después de 2 años de
tratamiento. Los autores opinaron que los niveles de prolactina pueden estar
influenciados por "diferencias genéticas que influyen en el metabolismo de
la prolactina y la densidad del receptor D2".
Hiperprolactinemia asintomática y cambio de risperidona a otro neuroleptico para prevenir posibles efectos adversos
Un cambio de risperidona a otro
neuroléptico atípico no significa que la propensión a desarrollar ginecomastia será totalmente eliminada.
Algunos estudios han demostrado que, aunque la olanzapina produjo menos
elevación de la prolactina que la risperidona, a veces se asoció con una mayor
incidencia de ginecomastia. Debido a
que el aripiprazol tiene una tendencia muy baja a producir hiperprolactinemia,
suele ser la primera opción para cambiar a mientras el niño mantenga una
mejoría en los síntomas clínicos después del cambio. Incluso la adición de
aripiprazol a risperidona se ha informado de disminuir el nivel de prolactina
de una manera impresionante. Debido a que se ha encontrado que el grado de
hiperprolactinemia inducida por risperidona está relacionado con la dosis, la
reducción de la dosis de risperidona y la adición de pequeñas dosis de
aripiprazol pueden ser una opción. Estas medidas pueden tener aplicación en
situaciones en las que los problemas psiquiátricos del niño pueden haber
mostrado una respuesta robusta a la risperidona y la interrupción de la
risperidona no pudo lograrse debido al empeoramiento de la sintomatología o a
la mala respuesta a los medicamentos alternativos.
En opinión de este autor, debido
a que hay poca investigación confiable que da orientación sobre el nivel de
hiperprolactinemia en la que se debe considerar seriamente el cambio de
risperidona y dado que el aumento habitual en el nivel de prolactina inducido
por risperidona en varones es a un nivel de 17 a 25 ng/mL , entonces cualquier
paciente cuyo nivel de prolactina sea superior a 25 ng / mL debe ser
cuidadosamente monitoreado para efectos adversos y un cambio a otro
neuroléptico debe ser considerado si el nivel supera los 50 ng/mL . El padre y/o
el paciente deben ser informados de los hallazgos y medidas que pueden
minimizar la posibilidad de efectos adversos de una manera apropiada para cada
individuo.
¿Qué pasa si la
ginecomastia se detecta en un niño que recibe risperidona?
Si el examen indica fuertemente o
prueba que la ginecomastia se ha
desarrollado, y el problema parece estar inducido por fármacos o puede tener un
componente inducido por fármacos, los siguientes pasos pueden ser prudentes:
- Discuta las opciones (que se enumeran a continuación en los pasos 2 a 5) con el padre (y el niño cuando sea apropiado), incluyendo posibles beneficios y riesgos (pasos 3 a 5) con los cambios sugeridos y considere los siguientes pasos:
- Continuar la colaboración con el especialista que ha confirmado el diagnóstico de ginecomastia.
- Detener la risperidona y observar al niño sin ningún neuroléptico, o en un medicamento no neuroléptico si es posible, teniendo en cuenta que la enfermedad por la cual el niño está siendo tratado puede empeorar. Si la enfermedad empeora, esté preparado para iniciar el tratamiento con un neuroléptico alternativo como aripiprazol, quetiapina o olanzapina.
- Inmediatamente cambie a aripiprazol o a uno de los otros neurolépticos mencionados si el estado psiquiátrico del niño hace imposible evitar el tratamiento con un neuroléptico. En el momento de escribir este artículo, cambiar rápidamente a aripiprazol puede plantear desafíos porque muchas compañías de seguros requieren una autorización previa para el aripiprazol e incluso pueden rechazar dichas solicitudes.
- Si el niño ya ha reaccionado mal con los medicamentos alternativos mencionados y la ginecomastia es mínima o parece tener un fuerte componente puberal, intentar mantener la estabilidad con una dosis significativamente menor de risperidona (con o sin dosis pequeña de aripiprazol añadido) puede ser Otra opción en niños para quienes el tratamiento con risperidona ha demostrado ser esencial. En este caso, asegúrese de que la justificación de tal acción haya sido explicada al padre y al pediatra del niño y que todos estén de acuerdo para tal ensayo y haga asegurarse de que el niño será supervisado de cerca por todos los interesados para asegurar que la ginecomastia no está empeorando.
Pasos adicionales en el diagnóstico y tratamiento de la ginecomastia
La mayoría de los casos de ginecomastia inducida por fármacos
disminuirán y desaparecerán una vez que se retire el fármaco causante y, si se
descubre con suficiente antelación, la mejora puede comenzar a aparecer dentro
de un mes aproximadamente. Para un diagnóstico definitivo de ginecomastia, cuando los hallazgos
clínicos son equívocos o en otras situaciones contenciosas, pueden ser
necesarias medidas de imagen como sonografía o mamografía. En situaciones muy
inusuales, como cuando se contempla la cirugía plástica o cuando se están
realizando negligencias u otras reclamaciones, puede ser necesaria la
aspiración u otra biopsia para probar o desmentir que existe proliferación
anormal definida del tejido mamario (la característica esencial de la ginecomastia verdadera) Y, si hay tal
proliferación, cuáles son las dimensiones y el grado.
Si la interrupción del fármaco no
produce suficiente mejora en la ginecomastia,
el tratamiento de un especialista con medicamentos como el tamoxifeno es una
opción. El psiquiatra que prescribe risperidona o cualquier neuroléptico para
niños o adultos necesita permanecer vigilante en el tema de la ginecomastia inducida por fármacos para
evitar peligros clínicos, éticos y legales, ya que la ginecomastia inducida por
fármacos tiene la mejor posibilidad de reversión si se detecta temprano, Los
cambios ocurren más tarde en el tejido mamario, haciéndolo menos sensible a las
intervenciones no quirúrgicas.
¿Por qué prescribir risperidona?
En las últimas dos décadas, la
risperidona ha sido uno de los neurolépticos más ampliamente prescritos en
niños y adultos, y hay una gran cantidad de información, basada tanto en la
investigación como en la experiencia clínica, en cuanto a su utilidad y efectos
adversos. Estudios recientes que involucran grandes grupos de adultos han
mostrado que la risperidona es una de las más eficaces de todos los
medicamentos aprobados para el tratamiento de la esquizofrenia y la manía. En
el mismo estudio, se demostró que la quetiapina y el aripiprazol son menos
eficaces que la risperidona, y la olanzapina fue peor en el aumento de peso. La
risperidona también ha demostrado ser más eficaz que el litio y el divalproex
en las fases maníaca y mixta del trastorno bipolar en niños y adolescentes, y
de un beneficio significativo para los niños gravemente perturbados que no
responden a las intervenciones psicosociales. También se ha encontrado que es
significativamente más beneficioso para el más agresivo y disruptivo de los
niños con trastorno bipolar en comparación con divalproex. Aunque la
risperidona puede producir más EPS e hiperprolactinemia que otros neurolépticos
atípicos aprobados en niños, con respecto a otros efectos adversos como
sedación, hipotensión postural, aumento de peso y síndrome metabólico, tiene un
perfil más favorable comparado con otros neurolépticos mientras mantiene un
Alto nivel de eficacia. Efectos secundarios menos intensos como somnolencia e
hipotensión postural significa que permite que los niños funcionen de manera
más óptima, especialmente en el entorno escolar.
En comparación con los adultos
que están gravemente enfermos mentales y reciben neurolépticos (la mayoría de
los cuales pueden recibir beneficios por discapacidad y que probablemente no
tienen que trabajar para ganarse la vida), se espera que los niños que sufren
de enfermedad mental grave funcionen y se incorporen en la escuela como otros
niños, hecho probablemente no apreciado por las comunidades no afectadas. Por
otra parte, un niño que está respondiendo bien en risperidona no necesariamente
puede responder bien con otro neuroléptico, como la experiencia clínica y
algunos estudios indican. El cambio de risperidona a otro neuroléptico por una
razón inadecuada puede resultar imprudente. A muchos niños se les puede haber
prescrito risperidona después de haber fracasado en mejorar lo suficiente con
otros neurolépticos o que no los toleraron lo suficiente como para continuar.
Además, la risperidona tiene una única aprobación de la FDA para la
irritabilidad relacionada con el autismo que la mayoría de los neurolépticos
alternativos no tienen.
Algunas de las críticas contra la
risperidona parecen basarse en la creencia errónea o mala interpretación de
que, debido a que eleva el nivel de prolactina, automáticamente causará ginecomastia. Esta noción ignora el
hecho de que la ginecomastia puede
estar ocurriendo normalmente como ginecomastia puberal o pseudoginecomastia
causado por el aumento de peso, que puede ocurrir con todos los neurolépticos.
El haloperidol, que se ha
encontrado que tiene una tendencia igual o mayor a causar hiperprolactinemia, ginecomastia y síntomas
extrapiramidales en comparación con risperidona, sigue siendo ampliamente
prescrito en los Estados Unidos y otras partes del mundo para pacientes de
todas las edades más de 40 años después de su Introducción en el mercado.
Existe mayor experiencia con la risperidona en niños y adolescentes y una investigación
más cuidadosa sobre la efectividad y tolerabilidad de la risperidona que otros
neurolépticos típicos y atípicos. Teniendo en cuenta estos hechos, retirar la
aprobación de la FDA para la risperidona y retirarla del mercado como algunos
han exigido limitará las opciones de tratamiento para niños y adultos y
expondrá a muchos niños con enfermedades mentales graves, a sus padres ya otros
cuidadores a más desafíos.
Hasta que mejores alternativas
con igual o mejor eficacia y menos efectos secundarios se conviertan en una
realidad, el uso juicioso de risperidona debe continuar como una opción para
niños y adultos. La necesidad de que todos los psiquiatras y otros
prescriptores, especialmente aquellos que tratan a niños gravemente enfermos
mentales, se vuelvan más conocedores y vigilantes sobre los temas aquí
discutidos es ahora más urgente que nunca.
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