Un médico de atención primaria me
remitió a uno de sus pacientes un hombre hispano de 49 años, para evaluar si
sufría de ginecomastia. El hombre
declaro que noto un aumento de sus pechos a los 15 años, este lo hiso sentir
deprimido y estigmatizado. También noto hace 2 años un aumento en el
crecimiento de sus pechos, pero ninguno recientemente. El paciente dijo que
tenía una buena libido y que no sufría de disfunción eréctil. Negó tener
secreciones en los pezones, así como dolor en los senos.
Otros antecedentes médicos
presentaron, que sufría de depresión, trastorno bipolar y antecedentes de
fractura de tibia izquierda. Los medicamentos que se le recetaron fueron la
hidrocolrida bruproprina (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxeno y lamotrigina
(Lamictal, GlaxoSmithKline), el tratamiento se había iniciado hace 6 meses. El
no ingería ningún suplemento nutricional o medicamentos de venta libre.
El paciente residía en un centro
de rehabilitación de drogas junto con otros hombres jóvenes, debido a una
adicción anterior a la cocaína, y lo estaban molestando por sus pechos (esto
empeoró significativamente sus dolencias psiquiátricas). Declaro que ya no
consumía drogas, pero que fumaba cinco cigarrillos al día y negaba tomar
alcohol.
Su examen físico fue normal para
un hombre de mediana edad, que sufría de depresión por sus pechos agrandados (ginecomastia verdadera). Él tiene una
altura de 5 pies con 6 pulgadas, con un peso de 196 libras, su presión arterial
y la frecuencia cardíaca normales. Su crecimiento y distribución del vello
masculino normal, examen de urogenital normal (aproximadamente 13 cc a 15 cc
bilateralmente).
Los resultados de testosterona
normales 505ng/dl, T libre normal 8 ng/dl, estradiol alto a 40 pg/mL. La
hormona luteinizante (hormona estimulante del folículo), la prolactina (la
hormona estimulante de la tiroides), la T 4 libre, la dehidroepiandrosterona,
la gonadotropina coriónica humana y el perfil químico con valores hepáticos
fueron normales.
La mejor manera para manejar la ginecomastia de este paciente, es remitirlo
a un cirujano plástico para la mastectomía subcutánea bilateral y explicarle
que el seguro normalmente no cubre el costo de la cirugía.
Caso
La ginecomastia es muy común y afecta a la mitad de la población
masculina, esta enfermedad suele estar relacionada con la edad y tiene una
presencia temporal en la mayoría de los jóvenes durante la pubertad. El
sospechoso de esta condición es un desequilibrio entre el estradiol libre y la
testosterona, junto con cualquier condición que favorezca el predominio del
estrógeno sobre los andrógenos. Las razones son las siguientes:
- Exceso de estrógeno, este puede ser causado por un tumor testicular o suprarrenal, este puede producir gonadotropina coriónica (conduce a un aumento del estrógeno), o un aumento de la aromatización de la testosterona al estrógeno, este ocurre por obesidad y en el síndrome de exceso de aromatasa.
- Deficiencia de testosterona, puede ser causado por hipogonadismo y cáncer de próstata (tratamiento de privación hormonal). La no respuesta de un receptor de andrógeno causa el mismo efecto.
- Incremento de la globulina fijadora de hormonas sexuales, con un aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales que se une a la testosterona, esto disminuye la testosterona en relación al andrógeno. Se cree que esta es la principal razón de la ginecomastia en el envejecimiento, así como los es la tirotoxicosis.
- Enfermedades renales y hepática crónica (probablemente relacionada con hipogonadismo y perdida de estrógenos). También drogas farmacológicas y recreativas alteran la relación testosterona a estrógeno.
Si se encuentra la razón que
causa la ginecomastia, entonces se
puede elegir el tratamiento adecuado para mejorarla. Sin embargo, no siempre se
tiene una causa clara. Como la principal razón es una disminución de
testosterona frente al estrógeno, cualquier tratamiento que revierta el bajón
de testosterona contra el estrógeno tiene una posibilidad de solucionarlo.
Bloquear la conversión de testosterona a estrógeno con un inhibidor de la
aromatasa como el anastrozol, sería una estrategia adecuada.
Sin embargo, en la actualidad se
sabe que el estradiol juega una parte importante en la salud ósea de los
hombres, y bloquearla podría causar con el tiempo osteopenia o incluso
osteoporosis. Esta posibilidad disminuye con el uso de moduladores selectivos
del receptor de estrógeno, como el raloxifeno o el tamoxifeno. Este tratamiento
ha informado buenos resultados, pero nunca se ha realizado un seguimiento durante
un periodo mayor de 3 meses.
Los hombres que sufren de ginecomastia no requieren que se les
realice una mamografía, ya que solo 1% de todos los hombres sufre de cáncer de
mama. Pero los hombres cuyas familias presentan el síndrome de Klinefelter (portador XXY) o mutaciones en el gen BRCA2
autosómico dominante, suelen tener una mayor incidencia y la edad promedio es
de 71 años. Pero lo normal es tener un bulto indoloro y posible secreción en
los pezones, pero en este paciente no se requiere una evaluación adicional para
un posible problema mayor.
En este paciente, la ginecomastia permaneció por más de un
año, esto lo hacía menos adecuado para un tratamiento médico. La solución más
adecuada, es remitir al paciente a un cirujano plástico para una mastectomía
bilateral. Para este tipo de problema, el seguro no cubre el procedimiento.
Otro punto importante es que el cirujano requiere que el paciente no fume, ni
use agentes vasoconstrictores (cocaína), esto con el fin de ayudar al proceso
de curación.
Hay casos en las que al paciente
se le puede reconfortar con saber de qué existen muchos más hombres con esa
misma problemática. Sin embargo, cuando el problema se vuelve tan molesto que
crea o empeora los problemas psiquiátricos o produce aislamiento social, es
necesario ofrece al paciente opciones de tratamiento. En este caso el paciente
está muy agradecido por ser remitido a cirugía.
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