El tejido glandular macho mamífero,
en condiciones particulares, puede proliferar y aumentar en volumen. Este
fenómeno - benigno y generalmente reversible - se denomina ginecomastia (del
griego gyné, mujer y mama mastós).
La ginecomastia suele sentirse al
tacto como una masa de goma que se extiende concéntricamente bajo la areola y
puede afectar a una glándula mamaria o ambas. Este aumento de volumen más o
menos pronunciado del tejido glandular mamario puede estar asociado con
malestar o dolor. A veces la acumulación de tejido adiposo en el nivel del
pecho puede confundirse con ginecomastia real. Esta condición, particularmente
frecuente en sujetos con sobrepeso, toma el nombre de pseudoginecomastia. A
menudo la ginecomastia y la pseudoginecomastia están presentes en el mismo
sujeto al mismo tiempo.
A pesar de no ser una condición
que amenace la salud, la ginecomastia puede causar trastornos psicológicos
debido a alteraciones de la apariencia física.
Etiología y patogénesis
La proliferación de tejido
glandular mamario es fisiológicamente estimulada por estrógenos e inhibida por
andrógenos. Por lo tanto, la ginecomastia es generalmente causada por la diferencia
de proporción siendo mayor los estrógenos que los andrógenos que circulan o es
el efecto alterado de estas hormonas en sus receptores intracelulares
correspondientes en el tejido mamario.
La mayoría de los casos de
ginecomastia son de naturaleza fisiológica (ginecomastia neonatal, puberal y
senil). A veces la ginecomastia puede ser idiopática (aproximadamente el 25% de
los casos) 1 o, más raramente, secundaria a patologías que influyen en los
niveles de las hormonas sexuales circulantes (es decir, neoplasias testiculares
o adrenales, cirrosis hepática, hipertiroidismo, hipogonadismo, obesidad,
síndrome de realimentación) Al final, una parte consistente de los casos de
ginecomastia, alrededor del 20%, es iatrogénica.
Medicamentos involucrados
Muchos fármacos pueden causar
ginecomastia tanto como varios principios activos, que se han asociado a esta
condición. Los principios activos conocidos por causar con mayor frecuencia
ginecomastia son estrógenos exógenos, antiandrógenos, inhibidores de 5 alfa
reductasa, espironolactona y cimetidina.
Los antiandrógenos (como la
bicalutamida y la flutamida) pueden causar ginecomastia por acción antagonista
a la testosterona ya la dihidrotestosterona en las glándulas mamarias. Además -
dado que los andrógenos endógenos inhiben el mecanismo de retroalimentación
negativa en el eje hipotálamo-pituitaria-gonadotro- los antiandrógenos aumentan
los niveles de testosterona circulante que se convierte a nivel periférico en
estradiol, aumentando así la relación estrógeno / andrógeno. Por lo general, la
ginecomastia aparece durante el primer año de terapia con antiandrógenos para
el 40-70% de los pacientes en tratamiento a largo plazo.
Por otro lado, los inhibidores de
la alfa-reductasa 5 (como la finasterida y la dutasterida) actúan previniendo
la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona. En consecuencia, la
testosterona circulante no convertida se transforma en estradiol por la
aromatasa y eleva la relación de estrógenos / andrógenos. El riesgo de
ginecomastia aumenta entonces de 1-2% para los pacientes tratados.
La espironolactona, un
antagonista de la aldosterona usado para el tratamiento de la presión arterial
alta, presenta actividades anti-androgénicas y estrogénicas. Este fármaco puede
inducir ginecomastia después de un mes de tratamiento, con una incidencia
dosis-dependiente.
Entre los bloqueadores de
receptores de histamina H2, la cimetidina parece ser el principio activo que
con mayor frecuencia puede causar ginecomastia: un estudio epidemiológico
retrospectivo sugiere un riesgo relativo > 7 para los pacientes tratados,
fuertemente dependiente de la dosis.
Otros ejemplos de fármacos que
pueden causar ginecomastia son los inhibidores de proteasa para terapia
antirretroviral (como saquinavir o lopinavir), antipsicóticos (como
haloperidol), varios fármacos quimioterapéuticos (como metotrexato o
ciclofosfamida) y productos naturales que contienen fitoestrógenos (por
ejemplo, leche de soja).
La Red Nacional de Farmacovigilancia informa
Entre los informes de ADR
recopilados por la National Pharmacovigilance Network hasta el 31 de diciembre
de 2012, la mayoría de los casos de ginecomastia se deben a fármacos ya
conocidos por causar este efecto secundario (bicalutamida, dutasterida,
flutamida, finasterida y la asociación furosemida / espironolactona).
Sin embargo, el Grupo de Trabajo
para el Análisis de Señales (establecido por la Agencia Italiana de Medicamentos)
ha identificado casos de ginecomastia asociados a dos fármacos nunca antes
vinculados a la enfermedad o poco documentados: rosuvastatina y tamsulosina
(respectivamente 4 y 7 informes).
Un análisis más profundo ha
demostrado que la ginecomastia es un efecto adverso raro probablemente
correlacionado con todos los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (es decir,
estatinas). Por otro lado, para la tamsulosina los efectos sobre las hormonas
sexuales son desconocidos, ya que no existen otros casos publicados. Las
señales de los sistemas de vigilancia pasiva no son pruebas definitivas de la
relación causa-efecto entre el fármaco y el evento, pero son instrumentos
útiles para alertas tempranas sobre posibles problemas de seguridad de los
medicamentos comercializados.
Qué hacer en caso de ginecomastia
En caso de sospecha de
ginecomastia inducida por fármacos, sería oportuno considerar la interrupción
del tratamiento. En algunos casos, podría ser útil reducir las dosis o
sustituir el fármaco sospechoso por otro perteneciente a la misma clase, pero
con una asociación más débil a la ginecomastia.
La exploración mamográfica
permite distinguir con certeza entre ginecomastia y pseudogynecomastia. Por
otra parte, las pruebas de laboratorio son necesarias para identificar otras
causas posibles, controlando las funciones renales, hepática y tiroidea y los
niveles de hormonas de circulación libre.
La ginecomastia iatrogénica es
generalmente reversible dentro de los 6 meses o un año desde su aparición. Si
la interrupción del fármaco no es suficiente o no es posible (por ejemplo, con
antiandrógenos), puede tomarse en consideración una terapia basada en
tamoxifeno (20 mg al día).
De hecho, a pesar de no estar aprobados para esta
indicación, los datos de la literatura sugieren una tasa de respuesta del
50-80% de los casos, con mejoras detectables desde el primer mes de
tratamiento. En la rara eventualidad de que tanto el fármaco dechallenge como
el tamoxifeno no tengan éxito, Es posible recurrir a cirugía o radioterapia,
según las necesidades del paciente.
Lista de medicamentos que pueden causar ginecomastia
Los medicamentos que con frecuencia causan
ginecomastia
- Antiandrógenos - Bicalutamida, flutamida, finasterida, dutasterida
- Antihipertensivo – Espironolactona
- Antirretroviral - Inhibidores de la proteasa (saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir), inhibidores de la transcriptasa inversa (estavudina, zidovudina, lamivudina)
- Exposición ambiental - Phenothrin (antiparasitario)
- Hormonas exógenas - Estrógenos, prednisona (adolescentes varones)
- Medicamentos gastrointestinales - Bloqueadores de receptores de histamina H2 (cimetidina)
Medicamentos
que posiblemente causan ginecomastia
- Antifúngico - Ketoconazol (uso oral prolongado)
- Antihipertensivo - Bloqueadores de canales de calcio (amlodipino, diltiazem, felodipino, nifedipino, verapamilo)
- Antipsicótico (primera generación) - Haloperidol, olanzapina, paliperidona (dosis altas), risperidona (dosis altas), ziprasidona
- Antirretroviral - favirenz
- Quimioterapia - Metotrexato, ciclofosfamida, carmustina, etopósido, citarabina, melfalán, bleomicina, cisplatino, vincristina, procarbazina
- Hormonas exógenas - Andrógenos (abuso de este medicamento por atletas)
- Medicamentos gastrointestinales - Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
- Medicamentos cardiovasculares - Fitoestrógenos (productos a base de soja, gran cantidad)
Drogas
raras o muy improbables que causen ginecomastia
Contenido adaptado de
Farmacoterapia
- Miscelánea - Amiodarona, anfetamina, aripiprazol, atorvastatina, captopril, cetirizina, clonidina, acetato de ciproterona, dasatinib, diazepam, dietilestilbestrol, digoxina, domperidona, entecavir, etanol, fenofibrato, fluoxetina, gabapentina, heroína, imatinib, lisinopril, loratadina, marihuana, metadona, metronidazol , Misoprostol, MyTosterona, paroxetina, penicilamina, ftalatos, pravastatina, pregabalina, ranitidina, rosuvastatina, sulindac, sulpirida, sunitinib, teofilina, venlafaxina
Datos de la Red Nacional de Farmacovigilancia (informes)
Medicamentos reportados como
sospecha de causar ginecomastia por lo menos 4 casos. Los principios activos se
enumeran reduciendo el número de informes (entre paréntesis). Datos
actualizados a 31/12/2012
Bicalutamida (44), dutasterida
(31), flutamida (28), finasterida (26), furosemida / espironolactona (21),
ranitidina (15), potasio (14), espironolactona (14), domperidona (12),
lansoprazol ), Omeprazol (9), esomeprazol (7), tamsulosina (7), canrenona (6),
risperidona (6), atorvastatina (5), rosuvastatina (4)
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