Los cambios morfológicos que ocurren en la enfermedad del
VIH son proteicos. Incluyen lipoatrofia de la cara, extremidades, y las
nalgas; la acumulación de grasa abdominal; lipomatosis múltiple; síndrome
de desgaste; y la ginecomastia. Varios informes han descrito la
ginecomastia en pacientes VIH-1 seropositivos tratados con TARGA. Sin
embargo, la verdadera incidencia de ginecomastia en hombres VIH seropositivos, no
se conoce. Nuestro grupo ha descrito 12 casos recién diagnosticados en 4
meses a partir de una población de pacientes de 2800. La verdadera
ginecomastia es una condición en la que hay un agrandamiento de la mama
masculina debido a un aumento en el tejido ductal y el estroma periductal. lipomastia
(pseudoginecomastia) se caracteriza por el aumento de cantidades de tejido
adiposo y puede ser considerada una parte del síndrome de lipodistrofia
asociado con la terapia HAART.
La ampliación de la mama masculina puede ser neoplásica o no
neoplásica. La enfermedad maligna de mama en los hombres es extremadamente
rara, siendo responsable de menos del 1% de los cánceres de mama diagnosticados
en los Estados Unidos. Agrandamiento no maligno de senos en los hombres
puede ser debido a la deposición de grasa o ginecomastia verdadera. La
ginecomastia tiene una prevalencia bimodal, siendo primero evidente en
alrededor de la pubertad y luego tener un segundo pico a aproximadamente en los
50 años de edad.
La fisiopatología de la ginecomastia en la enfermedad del
VIH no está claro. Aunque hay una relación de disminución de andrógenos
libres para liberar estrógenos en algunos casos, en otras ginecomastias pueden
ser explicados por un aumento de la sensibilidad de la mama. el desequilibrio
excesivo de andrógenos a estrógenos también es reconocido, y este parece ser
importante en la patogénesis de la ginecomastia asociada con el envejecimiento, obesidad, la
pubertad, enfermedad hepática, tirotoxicosis, y las neoplasias
de los testículos, el hígado y las glándulas suprarrenales. En más del 50%
de los casos de ginecomastia, ninguna causa puede encontrarse a pesar de una
extensa investigación.
Las drogas pueden causar ginecomastia en varias maneras: actúan
como estimulantes directos del receptor de estrógeno, el aumento de la
actividad estrogénica, la mejora de la secreción de estrógenos testicular,
interfiriendo con la producción de testosterona, o el bloqueo de la unión de la
testosterona a su receptor.
La ginecomastia se ha descrito en pacientes que fueron
tratados con el inhibidor de la proteasa (IP) que contienen regímenes TARGA. Estos
incluyen indinavir, saquinavir, nelfinavir, y ritonavir. Esto
ha llevado a la hipótesis de que la ginecomastia asociada-PI es parte del
síndrome de lipodistrofia descrito por Carr y asociados. Sin embargo, nos
han demostrado que la verdadera ginecomastia puede ocurrir en pacientes VIH-1
seropositivos tratados con varias clases diferentes de medicamentos
antirretrovirales, incluyendo regímenes analógicos de doble y triple de
nucleósidos, no nucleósidos que contiene TARGA, nucleótidos con HAART (la TARGA
contiene adefovir), y regímenes TARGA que contiene IP incluyendo amprenavir, no
identificado previamente en la patogénesis de la ginecomastia inducida
antirretrovíricos.
La ginecomastia en la enfermedad del VIH, en nuestra
experiencia, es casi siempre unilateral; sin embargo, cuando es bilateral,
es asimétrica. No parece haber ninguna predilección de un seno a ser
afectados más a menudo que el otro. La ginecomastia puede desarrollarse
rápidamente, durante un período de semanas; en tales casos, la mama puede
estar sensible. La ginecomastia se puede desarrollarse después de sólo 2
meses de TARGA. La presencia de tales características como una masa
discreta de mama (a menudo situado en el centro), retracción del pezón,
secreción del pezón, la inmovilización de la piel, y adenopatías axilares o
síntomas constitucionales debe elevar la sospecha de malignidad o infección,
cualquiera las condiciones requiere de una pronta investigación.
Los temas cruciales en el diagnóstico de la ginecomastia son
la confirmación de la presencia de la verdadera ginecomastia y la exclusión de
las causas médicas de la ginecomastia. En el primer caso, la ecografía de la
mama se debe realizar para confirmar la presencia de la verdadera ginecomastia
en oposición al aumento de tejido adiposo, o lipomastia. Aunque la
mamografía históricamente ha sido ampliamente utilizada en la evaluación de la
ampliación de la mama masculina, ahora ha sido reemplazado por la ecografía
como una investigación de primera línea. Imágenes de mamografía demuestran
un aumento en la densidad del parénquima subareolar, que puede ser en forma de
cono con la radiación de conductos prominentes. En general, las
apariciones del parénquima en ginecomastia reflejan con precisión el tejido del
seno femenino normal.
En la exploración ecográfica empleando alta frecuencia, los
transductores de matrices lineales, el tejido mamario normal, subareolar se
puede identificar fácilmente como una eco-zona de pobre definición de
nodularidad profunda al pezón. En general, los quistes y nódulos discretos
no son evidentes, y el examen del color de flujo no muestra ninguna evidencia
de aumento de la vascularización. Cualquier nódulo de pobre eco que muestra un aumento
de la vascularización o sombra acústica debe ser considerada con sospecha y debe
ser sometido a la mamografía y un guiado muestreo del tejido, utilizando
aspiración con aguja fina o biopsia Tru-Cut. En el examen histológico, los
conductos de tejido de mama masculina se incrementan en tamaño y número, con la
proliferación de las células epiteliales y mioepiteliales. El aumento de
la vascularización a menudo está presente, y un componente inflamatorio puede
ser visto.
Un historial preciso sobre el consumo de drogas del paciente
es esencial para determinar cuál de los medicamentos y las drogas pueden estar
causando ginecomastia. El consumo de alcohol se debe evaluar al igual que
la hepatitis B del paciente y el estado de C, debido a la ginecomastia puede
ser debido a la hepatitis o cirrosis. Un examen físico para confirmar la
presencia de ginecomastia verdadera e identificar las causas potenciales. Esto
debe incluir la identificación de los otros signos del síndrome de
lipodistrofia; hígado, endocrino, y la enfermedad en el pecho; hipogonadismo; y
malignidad testicular.
Cuando el historial de medicamentos y el examen no sugieren
un diagnóstico, se necesitan más investigaciones. La presencia de
insuficiencia renal y enfermedad hepática puede determinarse a partir de
pruebas de laboratorio sobre los niveles de urea y electrolitos y de las
pruebas de función hepática, respectivamente. La presencia de
hiperlipidemia, hiperglucemia y resistencia a la insulina se debe excluir
mediante la medición de los niveles de triglicéridos en ayunas, colesterol
total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, el colesterol de
lipoproteínas de alta densidad, y la insulina total.
Otras investigaciones como la de endocrinos también se deben
realizar. El hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden ser excluidos con
las pruebas de función tiroidea. La hiperprolactinemia debe ser evaluada
mediante la medición de la concentración de prolactina en plasma. La
determinación de la hormona luteinizante plasma (LH) y los niveles de
testosterona es útil para evaluar la función de la hipófisis gonadal.
Por ejemplo, un alto nivel de LH con una baja concentración
de testosterona indica insuficiencia testicular; bajo nivel de LH y la
concentración de testosterona sugieren un diagnóstico de aumento de la
producción de estrógenos primaria (por ejemplo, tumor de células de Sertoli); y
la elevación de la concentración de alto nivel y la testosterona LH sugerirá ya
sea la resistencia androgénica o un tumor secretor de gonadotropina. Los
marcadores tumorales b subunidad gonadotropina coriónica humana y
una-fetoproteína pueden ser útiles en la identificación subyacente testicular y
el hígado malignidad, respectivamente. Concentraciones de
dehidroepiandrosterona plasmáticos elevados sugieren enfermedad adrenal. Un
aumento de la excreción urinaria de 17-cetosteroides 24 horas es indicativo de
feminizar condiciones suprarrenales.
Iniciación del tratamiento precoz es importante. Si la
ginecomastia está presente desde hace más de 1 año, el tejido glandular será
sustituido por fibrosis, lo que hace el tratamiento médico sin éxito. Una
resolución rápida y completa de la ginecomastia se puede esperar si se inicia
temprano el tratamiento de la causa subyacente. Cuando es probable que no tenga
éxito el tratamiento médico, la cirugía sigue siendo una opción.
La identificación y eliminación del agente causal es la
principal meta del tratamiento para la ginecomastia. La terapia antiretroviral
asociada a la ginecomastia lo puede resolver cuando la totalidad o una parte de
la combinación antirretroviral esta activa. Por ejemplo, el cambio de
tratamiento actual con ritonavir a nelfinavir y ritonavir conmutación y
lamivudina a la didanosina y efavirenz llevó a encontrar casos de verdadera
ginecomastia en 2 pacientes. Además, Donovan y colegas reportaron 4 casos
de ginecomastia asociados con la terapia de saquinavir. En 3 de estos casos, el
cambio de saquinavir a la nevirapina llevó a una resolución completa de la
ginecomastia. Sin embargo, cambiar el componente PI de la terapia HAART
puede no ser siempre un éxito. En un estudio, el cambio de zidovudina,
lamivudina y nelfinavir a estavudina, didanosina y nevirapina no dio lugar a una
resolución de la ginecomastia. Es evidente que en los casos en que la
ginecomastia se asocia con PI-TARGA que contiene, es prudente conmutar el PI
por un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI). Cuando
la ginecomastia se asocia con un régimen
que contiene NNRTI, el cambio a abacavir puede ser una opción.
Ambos andrógenos (en particular, danazol) y antiestrógenos
(es decir, tamoxifeno) se han utilizado en el tratamiento de la ginecomastia
idiopática. En un análisis reciente, Ting y asociados compararon la
eficacia de estos 2 agentes. El tamoxifeno, 20 mg una vez al día, resultó
en la resolución completa de las masas de mama en 78% de los pacientes; danazol,
400 mg una vez al día, en el 40%, aunque la tasa de recaída fue mayor para el
tamoxifeno.
Sin embargo, el tamoxifeno tiene muchos metabolitos, y
algunos de ellos con actividad de estrógeno. Esto probablemente explica
sus efectos secundarios, especialmente su naturaleza protrombótico, y puede
explicar su falta de capacidad para mantener la resolución de la ginecomastia. Actualmente
se están desarrollando nuevos antiestrógenos puros y con poca o ninguna
actividad agonista.
Aromatización de los andrógenos en estrógenos en el tejido
periférico, como se mencionó anteriormente, se ha señalado a desempeñar un
papel en el desarrollo de la ginecomastia. Delta 1 -Testolactone
fue uno de los primeros inhibidores de la aromatasa que se desarrollarán y se
utiliza. Dado en una dosis de 450 mg una vez al día durante 2 a 6 meses para
los pacientes puberal, Delta 1 -testolactone se asoció con ablandamiento
del tejido glandular y una disminución en el diámetro de mama.
El anastrozol y letrozol triazoles y el exemestano esteroides
son potentes inhibidores de la aromatasa más recientes. Estos pueden
inhibir sustancialmente de la aromatasa situ por más del 95%, sin efectos
significativos sobre otras vías endocrinas y se sabe que tienen un relativo
buen perfil de efectos secundarios. El papel de estos agentes más nuevos
aún no se ha evaluado en la gestión de ginecomastia idiopática, y pueden llegar
a ser de gran beneficio en la ginecomastia asociada al VIH.
La Profiláctica irradiación sobre el brote de mama ha sido utilizada
en el tratamiento de pacientes con carcinoma metastásico de la próstata antes
del comienzo de la terapia dietilestilbestrol. Su lugar en el tratamiento
de la ginecomastia en la enfermedad del VIH no se conoce, y el potencial de
carcinogénesis en el tejido mamario que antes era benigna no debe ser tenido en
cuenta.
La cirugía es la última línea de la terapia en la
ginecomastia benigna. Reducción de senos circumareolar es el método
quirúrgico de elección. Las indicaciones para la intervención quirúrgica
son:
- Malestar psicológico.
- Desfiguración cosmética.
- La progresión a pesar de la intervención médica.
- Sospecha de neoplasia subyacente.
Sin embargo, una vez que la verdadera ginecomastia se ha
atribuido a la TARGA, cambiar la terapia antirretroviral parece ser la
estrategia de tratamiento más prometedor. Hay que tener en cuenta, sin embargo,
que muchos casos no se resuelven espontáneamente; es importante no ser
demasiado precipitada con el cambio de régimen, porque esto tiene implicaciones
para la resistencia y futuras opciones de tratamiento. Además, algunos
pacientes pueden estar en regímenes de rescate con pocas alternativas
terapéuticas; en estos casos, antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa
pueden ser una opción.
EmoticonEmoticon