El tratamiento anticonvulsivo a
largo plazo puede asociarse con pérdida de la libido y disfunción gonadal. Los
cambios en la globulina fijadora de hormonas sexuales y las concentraciones de testosterona
libre pueden explicar estos fenómenos'. Se observó ginecomastia en cinco hombres que recibieron tratamiento
anticonvulsivo a largo plazo, siendo la fenitoína el tratamiento habitual. en
los cinco casos.
Reportes de casos
Caso 1: Un hombre de 42 años que sufrio durante muchos años de
epilepsia crónica del lóbulo temporal, había tomado fenitoína 100 mg tres veces
al día durante cinco años y 200 mg de carbamazepina tres veces al día
desarrolló un bulto sensible en la mama derecha y agrandamiento de la mama
izquierda. No hubo pérdida de la libido y los genitales fueron clínicamente
normales. La concentración plasmática de prolactina fue normal. El tumor
mamario se extirpó y el examen histológico mostró hiperplasia benigna. Cuando
se detuvo la fenitoína, se resolvió su ginecomastia.
Caso 2: Un hombre de 20 años con un historial de dos años de
convulsiones graves, poco frecuentes había sido tratado con fenitoína 300 mg al
día desde el diagnóstico de epilepsia y valproato 200 mg al día. Desarrolló la
ampliación de ambos senos; libido sin problemas, y los genitales eran normales.
La carbamazepina se sustituyó por fenitoína y la ginecomastia se resolvió.
Caso 3: Un hombre de 36 años con una historia de 16 años de
convulsiones generalizadas infrecuentes había recibido 300 mg de fenitoína al
día desde el diagnóstico de epilepsia con 20 mg de clobazam por la noche.
Durante los últimos cuatro años, se observó que tenía ginecomastia moderada. Los genitales y las características sexuales
secundarias eran normales, y no había otras anormalidades. Su libido era
normal.
Caso 4: Un hombre de 42 años con una historia de 36 años de
epilepsia asociada con un enfoco temporal derecho en la electroencefalografía
se quejó de impotencia y agrandamiento de las mamas. Había recibido 300 mg de
fenitoína por día durante más de 20 años. Su libido era normal. El examen
clínico confirmó una ginecomastia
moderada; no hubo otras anormalidades.
Caso 5: Un hombre de 32 años con una historia de 10 años de ataques
de lóbulo temporal focal y convulsiones generalizadas tenía una ginecomastia moderada. Describió la
libido normal y las características sexuales secundarias fueron normales. El
tratamiento consistió en fenitoína 300-400 mg diarios durante 10 años y
fenobarbital.
Los resultados de las pruebas de
función hepática fueron normales en todos los pacientes. La tabla muestra datos
hormonales para tres pacientes (casos 3, 4 y 5). Las concentraciones de
fenitoína en los cinco pacientes se encontraban dentro o por debajo del rango
terapéutico habitual; en solo un paciente (caso 4) se registraron
ocasionalmente valores tóxicos. Además de la ataxia transitoria en este
paciente y la hiperplasia menor de las encías en el caso 3, no hubo otros
signos de toxicidad del fármaco.
Conclusión
La resolución de la ginecomastia cuando se detuvo la
fenitoína en los casos 1 y 2 sugirió una relación causal con este fármaco y
planteó la posibilidad de que la fenitoína fuera responsable de la
ginecomastia, en los tres pacientes restantes, que se sometieron a una
evaluación endocrina más detallada.
Concentraciones de esteroides sexuales y gonadotropinas en tres
pacientes
Un posible mecanismo es
proporcionado por los informes de una reducción en la concentración de testosterona
libre circulante en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con
diversos anticonvulsivos". El índice de andrógenos libre fue bajo, la
concentración de gonadotropinas aumentó y el índice de estrógenos libre fue
normal en los casos 3 y 4, mientras que en el caso 5, el índice de andrógenos
libre fue normal pero el índice de estrógenos libres aumentó.
Los datos son consistentes con la
hipótesis de que el tratamiento con fenitoína disminuye la concentración de
testosterona libre como resultado de aumentar la concentración de globulina
fijadora de hormonas sexuales e induce una mayor conversión de testosterona a
17 beta estradiol. La ginecomastia
puede ser el resultado de uno o una combinación de estos efectos y, con la
pérdida de la libido y la subfertilidad, debe tenerse en cuenta como un posible
efecto secundario del tratamiento a largo plazo con fenitoína. Un paciente
(caso 3) tuvo una concentración de prolactina plasmática ligeramente elevada;
otros dos (casos 4 y 5) tenían concentraciones normales. Aunque ciertos
anticonvulsivos se han asociado con un aumento de las concentraciones
plasmáticas de prolactina, esto no parece haber sido relevante para la
ginecomastia observada en los pacientes.
Agradecemos al Dr. J Wright por
referir a dos de los pacientes (casos 1 y 2). También agradecemos al Dr. HL J
Makin y al personal del laboratorio de esteroides, departamento de patología
química, por los análisis de hormonas.
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